正文 第34节

    阴枢，还有一个就是太阴脾所主的升降之枢。两本三枢中，太阴就占去一本一枢。所以，太阴的重要性是显而易见的。大家不可看太阴的篇幅最少，就以为可以一笔带过。像前面我们说的，研究倮虫，研究人，就要全仗这个太阴。二c太阴病提纲讨论太阴病提纲，仍以273条提纲条文为依据。即：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”下面拟从几个方面来讨论。1太阴病机273条是太阴病的提纲条文，也是太阴病的病机条文，讨论太阴的病机，就要以这个病机条文为依据。为方便起见，我们还是将它改为病机格式，即：诸腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，皆属于太阴。2太阴的位性特征前面我们讲过太阴主要属坤土，而易曰：“坤也，至柔。”那在我们人身当中，这个至柔的地方在哪里呢很显然，这个至柔的地方是在腹部。人身的其他地方都不像腹部这么柔软，其他的地方都有坚硬的骨头，惟独腹部没有。所以，人身的坤位，人身的太阴位，就是这个腹部。易说卦曰“坤为腹”即是证明。而太阴发生病变当然就会首先影响到它的专位，故太阴病机条文首言“腹满”，再言“腹痛”。这是太阴病的定位问题。其次，太阴坤性还有什么特征呢坤者，厚也。故易彖曰：“坤厚载物，德合无疆。”太阴的许多特性都与这个“坤厚”有关。首先是说文及尔雅释诂皆云：“腹，厚也。”这就与前面讲的定位相应了。腹部确实是反映太阴特征及太阴病的重要场所，这是值得我们注意的问题。所以，凡是腹部的病变，都要考虑到它与太阴的相关性。另外，太阴篇主要是讲坤土，主要是讲脾胃，而素问灵兰秘典论曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”言仓廪之官，言五味出焉，这就牵涉到两个问题。第一个问题是，仓廪者，言其载物也。载物则必以厚。故曰：坤厚载物。所以，我们观察坤土c观察太阴c观察脾胃的一个很重要的方法，就是看它的厚薄。厚是它的本性，说明它能载物，能为仓廪之官。若是薄了，那就难以载物，难为仓廪了。看厚薄主要从太阴的位上看，也就是从腹部看。要是腹部太薄，甚至成舟状腹了，那这个太阴的本性肯定有问题，脾胃肯定虚弱。坤薄就没有坤性，怎么载物，怎么为仓廪呢看腹的厚薄还需注意一个问题，特别是看小孩。厚薄是指肉的厚薄，有的小孩肚子很大，肉却很薄，只是一层皮包裹着，这个不能作厚看。另外一个看厚薄的重要地方就是肚脐，肚脐的浅深c厚薄甚能反映太阴的强弱c脾胃的强弱，这是我们观察太阴脾胃的一个很方便而直观的法门。当然，太阴坤土宜厚，薄则有失坤性而为不及，然太厚亦不宜。太厚则变生肥胖，在素问则云敦阜，这是要生亢害的。这是第一个问题。第二个问题，就是易坤彖所云：“至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”这其实就是，素问灵兰秘典论所说的“五味出焉”的问题。在自然界，坤元资生万物，在人体呢就是这个“五味出焉”。五味的问题相当重要，我们在素问里可以看到这样的原文：“天食人以五气，地食人以五味。”讲实在的，我们要维持生命，靠的是什么呢一要靠这个天气，因为我们不能没有呼吸，一时一刻没有呼吸都不行。这个呼吸之气就是天给人的五气。剩下的就要靠地的五味，所以，我们除呼吸之外，不能不吃东西。我们吃进的这些东西，就是地给我们的五味。现代医学对我们进食的各种食物主要是从营养的角度去考虑，像蛋白质c脂肪c碳水化合物c各类维生素及微量元素等。可是中医呢，它就用两个字，就是“五味”。我们除了要食天气，要呼吸以外，其他的一切营养都可以用这两个字来形容，都可以用这两个字来思考。不管是蛋白质还是脂肪，不管是维生素还是矿物质，都叫做五味。西医看一个皮肤干燥，认为是缺乏某种维生素，看你头发脱落，认为是缺钙，所以，要补充这些维生素和钙。要是作一个中医你也这样去思考，西医认为缺钙你就加一些龙骨c牡蛎，那这个思维就成问题。搞中医的人不是不可以借鉴其他的东西，借鉴和吸收都是可以的，“他山之石可以攻玉”嘛。但得有个主干思维，不能反奴为主。这样不但对中医没有好处，对其他学科也不见得是一件好事。最近，拜访了云南著名老中医吴佩衡的嫡传长孙吴荣祖先生，吴先生谈到一个很有意思的话题，就是当前我们搞结合要设法搞11大于1的结合，而不能搞11小于1的结合。为什么有这个提法呢因为吴先生眼里看到的中西医结合大多是这类小于1的结合。比如，炎症用青霉素治疗已经绰绰有余，但是为了搞结合再加上一些清热解毒的中药，这样反而降低了青霉素的效力。没有增加药的效力，反而增加了医用成本，现在许多中医院的病房就是搞的这一套。谈起这些，吴先生流露出无奈和痛心。什么是中医的主干思维呢以上面讲的营养话题为例，如果你也跟着喊维生素c矿物质，要补充这个维生素，补充那个矿物质，那你就没有主干思维。作为中医你要思考这个五味。五味有外五味和内五味，外五味就是坤卦里说的“至哉坤元，万物资生，乃顺承天”，也就是大宇宙的坤地所生出的五味。内五味呢就是素问灵兰秘典论所讲的“仓廪之官，五味出焉”的这个五味。是由人身这个小天地的脾胃坤土所化生的五味。我们临床上看到很多病人，在饮食摄入的质和量上都相差无几，也就是这个外五味的摄入上没什么差别。同吃一锅饭，同吃一样的菜。为什么就你缺乏维生素，而别人不缺维生素呢很显然，这个缺乏不是出在外五味上，外五味并不缺乏。缺乏的是内五味。你的太阴，你的脾胃，你的仓廪之官不能很好地“五味出焉”，那这个内生五味自然就缺乏了。这个时候你去补他的外五味能起多少作用呢起作用也是一时的作用，也是权宜之计，不是根本的方法。你应该着眼于他的太阴，他的脾胃，他的内坤元。让这部分厚壮起来，正常起来。这部分能够“万物资生”，能够“五味出焉”，那这个维生素的缺乏c矿物质的缺乏就从根本上得到了解决。这就是运用主干思维。中医的这个主干思维任何时候都不能丢。3太阴的病候特征1其用有二，其病亦二上面我们谈到太阴脾胃的性用有二，其一，就是坤厚载物；其二就是万物资生。载物讲的是装载c藏纳；资生讲的是运化c变化。太阴的这样一些性用也充分体现在它的病变上，提纲条文里提到的“吐，食不下，自利”，其实就是载物出了问题。太阴坤土不能载物，那当然就会患食不下c利c吐之证。因此，食不下c利c吐这些就是太阴不能载物的一个特征。另一方面，就是资生的问题，资生障碍会影响“五味出焉”这个功能。如果这个障碍得不到及时的解除，那就会进而全面影响到太阴脾胃作为后天之本的作用。虽然，这个作用的丧失是渐进的，不会一夜之间形成，但是，值得我们高度地重视。提纲条文提到“腹满，时腹自痛”就是上述运化功能受到影响的一个表现。2太阴利的特点下利是太阴病的一大特点，是坤不载物的表现。这里提请大家注意，张仲景在条文里用的是“自利”两字，这就需要我们作一个区分。什么是自利呢假如开一个大承气汤，病人吃了以后拉肚子，一天甚至拉十多次，这个算不算自利呢显然，这个不能算自利，这个应该算“他利”。又比如，朋友到外面聚会，吃了不干净的东西，大家都下利，这个利也不叫“自利”，因为有一个很明显的导致下利的因素。所以，自利是有范围的，有特指的，没有上述这些明显的因素，他也拉肚子，他也下利，这个才能叫“自利”。这是太阴病的一大特征。太阴病的这个利除了自利的特征之外，还有一个相伴的特征就是“不渴”，这在277条里有明确的指示，即“自利不渴者，属太阴”，为什么要把这个“不渴”作为太阴下利的特征呢因为一般的下利很容易发生口渴。下利就会有大量的水分丢失，所以，口渴很容易发生。而惟独太阴病的下利不伴随口渴，因此，这个不渴就具有特异性，对太阴病就具有鉴别诊断意义。3藏寒太阴的许多病变都与藏寒有极大的关系，所以，277条明确指出：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”藏寒对太阴各方面的性用都会造成不良影响，载物的性用会受影响，资生万物的性用也会受到影响。所以，太阴提纲条文所提到的诸证都与藏寒有直接关系。内经云“藏寒生满病”，而太阴提纲条文的第一个证就是“腹满”，这一方面说明了藏寒与太阴病的密切关系，另方面也说明了伤寒论条文的叙证次第是有严格把握的，这一点尤其值得我们重视。现在研究伤寒论的人太不注重这个问题，条文的次序可以任意改动，因此，对每一条文孰证在先孰证在后也就根本不在意了。太阴病为什么藏寒，我们在第三章曾作过专门讨论，大家可以参考前面的内容。藏为什么寒当然是藏的阳气太少了。阳是主温煦的，阳少了自然就不温，这就是藏寒。因此，我们讨论引起藏寒的因素，应该围绕着阳气来谈。1素体关系素体因素也就是先天的因素，父母媾精的时候给你的阳气就少，所以生出来以后阳气自然就弱。阳气弱，藏就会寒，这一种藏寒比较难办。因为先天的因素你没法改变，你只有通过后天来调理。后天也就是太阴，也就是脾胃。所以，藏寒的问题放到太阴篇来讨论是有特殊意义的。2嗜食寒凉这是后天的因素，这一点非常重要，特别是我们南方人。南方人，像是南宁人，动不动就讲上火，你看10个病人，有9个都说火气大。这个也热气，那个也热气，都不能吃。能吃什么呢就能吃寒凉的东西c清火的东西。而现在要吃寒凉非常方便，打开冰箱就是了。所以，我说冰箱造出来有一半的功，一半的过。我们好不容易养就这一团阳气，让这个寒凉的c冰冷的东西下去就给糟蹋了。我在门诊看病，对上述的问题体会很深。病人只要是本地人，有8090平常都在喝凉茶。有的病人已经虚寒得很厉害了，用附子尚恐不及，可病人还在喝凉茶，医生还在清热。看到这样的情况，真是十分痛心。造成上述的局面，很显然是两方面的因素。一方面是病人的医学知识太贫乏，这方面我们应该加强医学知识的普及；另一方面就是我们医生，医生根本弄不清阴阳，也跟着病人凑热闹。病人说热，他就跟着清热，也不管脉证是否真的有热。是热是寒c是实是虚这是要有实据的。不能光听病人的一面之词。现在确实有很多的人稍吃一点煎炒就咽喉痛，就鼻出血，这是不是真的有火热呢这个也还得看舌脉，看是否真的有火热的证据。我曾经在前面举过一个例子，久旱的土地本身很干，很需要水，可是我们把水淋下去以后它却不吸收，水又从旁边流走了。看起来好像是土里面的水太多了，满出来了，可实际上干得很，一点水都没有渗下去。为什么呢土地太板结了，土一点也不松动，所以它不吸水。对这一点农民非常有经验，对久旱的土地，对板结的土地，要淋水前必须先松土。先把土的“经络”疏通，“经络”疏通了，再一淋水，它就全部吸收了，再也不漫溢出来。人的情况也是这样，你吃一点油炸的东西就上火，甚至闻到一些油炸的东西也上火，是不是你体内的火太多了阳气太旺了实际往往不是这么回事。是你的经络堵了，气血不通了。经络不通，这就像上面的淋水一样，稍微淋一点，它就会漫出来。所以，稍微吃一点油炸你就咽喉痛。咽喉痛了，病人认为热，医生也当成热，于是就用寒凉，就打青霉素。殊不知寒则凝滞，寒凉下去，青霉素下去，经络只会越来越堵，越来越不通。就这样年，七八年，甚至十余年，寒凉的药还在用，可是这个“火”照“上”不误。真是苦海无边，迷不知返啊我们看临床上的这类“上火”病人，有几个见得到火热的真凭实据呢大多数没有舌脉上反映的多是一派虚寒景象。这个时候你给他用温药，附子c干姜c肉桂放胆用去。温热药下去，经络的凝滞温通了，松动了，再多的“火”它也能吸纳。加上真水不寒，汞火不飞。再去吃油炸，再去打火锅，怎么就没事了呢清末名医郑钦安云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”因此，作中医的应该在阴阳寒热的辨识上下功夫。如果阴阳识不清，寒热辨不准，没有热你去清热，结果受害的是什么呢当然是阳气。阳气的功用大家应该知道，特别是素问生气通天论讲的“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，如果为了一个咽喉痛把阳气损伤了，这个代价就太惨重了。现在有不少的人喜欢中医，为什么呢因为他们认为中医药没有副作用。而做中医的本身也这样认为。我是坚决反对这种认识的，我以为中医的副作用可能比西医还大。何以见得因为西医的副作用很容易识别，每一药物有什么副作用它会清楚地告诉你。青霉素容易导致过敏，它提醒你必须做皮试。利福平容易引起肝肾功能损害，这就告诉你要定期做肝肾检查，以便对有可能出现的肝肾功能损害作及时的处理。可中医呢中医披着一层没有副作用的外衣，什么都可以用，什么人都可以吃，其实这是草菅人命。如果把阳气耗损了，这个副作用就不仅仅是肝肾损害的问题，而是要折寿的问题。中医治病是以偏救弊，用寒去治热，用热去治寒。热者寒之，前提是真正有热，你才用寒。如果没有热，你也用寒，那结果会怎样呢这就是内经说的“久而气增，夭之由也”。所以，诸位能说中医没有副作用吗中医的副作用太可怕了要不然古人怎么会说“庸医杀人不用刀”呢。你要想做中医，尤其想做一个好的中医，这个问题千万不能含糊。这是由寒凉引出的一段话，这个问题不但患者要注意，医生尤其要注意。3烦劳太过内经讲：“阳气者，烦劳则张。”这个张是什么意思呢就是弛张，就是向外，就是发泄释放。前面我们曾经讲过，太阴一个很重要的功用就是开。太阴一开，阳气就入内，阳气入内以后，不但温养藏府，而且得到休养生息。倘若烦劳，则阳气必外张而不得入内，不得入内则阳不蓄养，久之亦亏虚而藏寒。故烦劳太过者，阳气多易亏损。此亦与太阴开机障碍相关。4作息非时阳气的耗损可由多方面的原因造成，没有吃生冷c没有吃寒凉，会不会造成阳气损伤呢同样会的。比如我们作息非时，也可以成为耗损阳气的一个原因。前面曾谈到“冬三月，此谓闭藏”，在这样一个闭藏的时期，我们的作息也要与它相应。就是要“早卧晚起，必待日光”，如果冬三月，天地在闭藏，你不闭藏。你还是很晚睡觉，那这个阳气就得不到应有的蓄养，得不到蓄养当然就会亏损。阳气亏损了自然会藏寒，藏寒了就会导致“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的发生。诸位应该清楚，饮食靠什么来消化呢靠阳气来消化。现在相当多的医生碰到病人“食不下”只会用山楂c麦芽c神曲，这些药有没有用呢当然有用。在的确有食滞的情况下，用上这些药是会很见效的。可是如果不是食滞，这个舌脉根本不是食滞的舌脉，而是一个阳虚的舌脉，藏寒的舌脉，那这个“食不下”就不是上述这些消导药所能解决。这个时候必须温养阳气，必须用理中汤一类。理中汤下去，阳气起来了，病人自然就胃口大开。4谏议之官谏议之官出自素问遗篇“刺法论”中，在素问灵兰秘典论中曾经谈到十一个官，即“心者，君主之官”c“肺者，相傅之官”c“肝者，将军之官”c“胆者，中正之官”c“膻中者，臣使之官”c“脾胃者，仓廪之官”c“大肠者，传道之官”c“小肠者，受盛之官”c“肾者，作强之官”c“三焦者，决渎之官”c“膀胱者，州都之官”。在这十一官里，除脾胃外，都是单独谈。惟到“仓廪之官”的时候，将脾胃合起来了。合起谈，脾胃各自的功能特性就不容易区分。所以，到素问刺法论里，就将脾胃的官位区别开了。原来的“仓廪之官，五味出焉，”继续由胃来担当，而脾则定为“谏议之官，知周出焉”。将脾定为“谏议之官”真是太重要了，单是脾家的这一定位，你就应该知道刺法论非等闲之论。切莫以为其为遗篇而小视之，若轻视此论，那就当面错过了。谏议为古官名，后称谏议大夫。何为谏说文徐注曰：“谏者，多别善恶以陈于君。”所以，谏议之官是一个非常重要的官位，他享有特权，可以将任何的善恶之事直接面禀君王。有了谏议之官，君王就不会被蒙在鼓里，就不会因一面之词而作出错误的决断。也就是有了这个谏议之官，君主才会真正的神而明之，才不会做昏君。这就是所谓的“知周出焉”。所以，这个“知周”实际上是针对“君主之官”而言的。易系辞所云“知周乎万物而道济天下，故不过”，就是讲的这个意思。君王要想没有过失，要想真正的知周乎万物而道济天下，就要靠这个“谏议之官”。通过上面这段文字，我们应该对“谏议之官”的意义有所了解。人的生命，乃至国家的兴衰，虽系于“君主之官”，然而君主却要仰仗“谏议”方能神明，方能知周，从而道济天下无有过失。可见这个“谏议”的官位非同寻常，不是小可之辈能够担当的。要担当这个非常之位，至少得有三个条件。第一就是要正直，不正无以明是非，无以别善恶，故广雅释谏为“正也”；第二必须重义，倘无义薄云天之气概，你瞻前顾后，畏首畏尾，时时想着要保乌纱，那这个谏议就名存实亡。旧唐书职官志言：“凡谏有五，一曰讽谏，二曰顺谏，三曰规谏，四曰致谏，五曰直谏。”要是没有这个义，就是一谏也难以做到；第三就是要有大度，要大公无私。如果你的亲朋好友，如果是给过你好处的人，他有恶你也不谏；如果是你的怨敌，你就无事生非，那这个“谏”也就失去了根本的意义。从“谏议之官”的三个基本条件回看素问的“刺法论”，就知道“谏议”的这个官位非脾莫属。因为只有脾具备这些条件。脾属坤土，具坤之性。我们翻开周易，其坤卦之六二云：“直方大。不习无不利。”何为“直方大”呢其后之象云：“直其正也，方其义也。君子敬以直内，义以