正文 第23节

    是一个根本的前提。我所在的广西中医学院院长王乃平教授曾多次强调：“离开中医这个前提去搞现代化，其结果将会是现代化的程度越高，中医死得越快。”王院长的这个论断不但具有很深的战略意义，同时也有很深的哲学意义。这使我再次想到庄子应帝王中的一则寓言：“南海之帝为儵，北海之帝为忽，中央之帝为浑沌。儵与忽时相与遇于浑沌之地，浑沌待之甚善。儵与忽谋报浑沌之德，曰：人皆有七窍以视听食息。此独无有，尝试凿之。日凿一窍，七日而浑沌死。”中医要搞现代化，中医不能老是这副土里土气的样子。搞现代化的目的是为了让中医更好地适应现代，更好地服务现代。但是，如果这个现代化搞不好，中医会像浑沌一样死在我们手中，这是完全有可能的。保持和发扬传统特色，走现代化道路。这是两全其美的事，这是非常值得赞叹的事。但，弄不好这又是一厢情愿的事。传统和现代化有些时候就像一个悖论，你抓住了这头就会失去那头，你抓了那头就会失去这头。不信大家往现实中看一看，有几个人能一头钻进实验室里，而另一头又埋在内经里有几个人一手抓分子生物学，一手又抓黄帝内经像现在的两个文明一样，两手都要抓，两手都要硬。很少有人能做到这一点。极大多数的人是抓了分子生物学就丢了黄帝内经。我在第一章里曾经提到过，在博士这个群体里，为什么有那么多的人不再光顾内经不再光顾伤寒论可见“此事两难全”。就像我一样，一头埋在内经c伤寒了，就再腾不出另一头放到实验室里。不过，我对现代是非常关注的，也在不时地运用现代思维来思考传统的问题。经过长期的关注与思考，使我得出了两个基本的看法：第一个看法，中医的现代化首先是思想上的现代化，思维上的现代化，表述上的现代化，应该急于进行思维上的现代化实验，而不宜急于小白鼠的实验；第二个看法，传统与现代的结合，应该是传统精英与现代精英的结合，只有这样的结合才能有成效，才会出硕果。过去这些年里我们把这个路子合起来了，想在一个人身上同时打造出两个精英，然后实现两个精英的自然结合。现在看来，这是欲速而不达。这个路子必须分开来走。对于现代精英的造就并不困难，因为现在整个世界，整个时代都在致力于这个精英的培养。而要培养一个传统精英，却是困难重重。因此，要实现传统与现代的结合，要实现中医的现代化，我们应该把很大的一部分精力放在传统上，放在传统精英的打造上。我想这是一个十分重要的前提。中医能不能用现代的这些手段，能不能用ctc核磁共振，当然能用。现代的一切手段我想中医都能用，但是，大家不要误以为这就是中医的现代化。如果你把这些当作中医现代化，那从内涵上和逻辑上都是讲不通的。从目前的情况看，运用现代化的这些手段，不能叫中医现代化，充其量只能算中医用现代化。中医不必老是长袍马褂，中医也可以穿西装革履，但并不意味穿上西装这个中医就改变了，中医没有改变，中医还是那个中医。这是两个不同的概念，希望大家能够分清楚。第一章中我们谈到，先师用大量的陈皮c白芷c玉竹c大枣治疗血气胸，服药以后出现大量泻下，泻后胸腔的血气很快吸收。泻一泻肚，胸腔的血气就没有了。是胸腔的血气通过一个突然开放的通道直接转移到大肠里去了呢还是被血液直接吸收了为什么肠炎的拉肚子起不到这个作用在这里先师为什么不用大小承气汤来泻下而要用这些平常都不会引起泻下作用的药物来泻下肺的问题，胸腔的问题，可以通过肺与大肠的这个表里关系直接转送到大肠，然后排泄出去。那么，其他地方的病是不是也可通过经络之间的互相联系，通过一个中转，也转送到大肠里，也转移到阳明里，然后排泄出去呢如果这样的路子可行，那么很多疑难病症就有了解决的办法。我们学习这一条条文时，如果能够这样来思维，这就为我们今后的研究，为我们传统的研究，为我们现代的研究，留出了一大片空间，提出了一大堆研究课题。这样的一个思维过程难道就不是现代化吗对于现代化的理解我们不应该太机械c太死板，应该把眼光放远一点。有些问题是很确凿的，二千年的历史都点头了，干吗一定还要小白鼠点头才行。2脾约脾约就是太阳阳明，怎么叫做脾约呢我们看六版伤寒论教材的词解：“脾约：胃热肠燥津伤而致的便秘。”有的则释为胃热津伤，脾之功能为胃热所约，致不能为胃行其津液，故致肠燥便秘者，是为脾约。对于上面这些解释，以及其他类似的许多解释，我一直感到难以信服。如果是这样的一个便秘，古人完全可以叫一个其他的名字，或者叫“津伤”，或者叫“燥肠”，或者叫“胃热”都行。干吗一定要叫这个不相干的脾约呢脾约与太阳阳明有什么关联如果这样来解释，至少在逻辑上我们看不出它与太阳阳明的关联。脾约的表现是肠中燥，便硬结，这一点是可以肯定的。问题是这个肠燥便秘为什么要叫脾约而且为什么要太阳阳明才叫脾约其实这个问题既复杂又简单，说它复杂是一千多年没能得出一个令人信服的说法，说它简单确实简单，你只要把它放进燥湿里去考虑，就很容易地解决了。有关燥湿的关系我们刚刚讨论过，就脾胃而言，脾属湿，胃属燥。约是什么意思呢约就是约束的意思。脾约就等于把湿约束起来了，脾湿一约，胃燥自然就显现，自然就有肠燥便秘的现象。这好像是在做文字游戏，但是这个游戏很有意思。湿一约，当然就燥了，脾约就是这么一回事情。但为什么一定要太阳阳明才叫脾约呢我们看247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”这一条讲脾约点出了小便数c大便硬，是小便数导致这个肠中燥c大便硬，是小便数导致这个阳明，所以它叫太阳阳明。为什么叫太阳阳明因为小便由膀胱所主，由太阳所主。由小便数所导致的这个阳明，那当然就可以叫做太阳阳明。可是为什么小便数一定要牵扯到脾约上来呢这就是一个水土之间的关系问题。正常情况下土克水，土约水，现在土的自身功能受约制了，那当然就不能制水，那当然就会小便数。所以，太阳阳明就与脾约很有关联。另外，除了小便数大便因硬的情况外，临床上还可以见到汗出过多大便亦硬的情况。汗为腠理所司，亦为太阳所主。汗出过多所致的胃中干燥大便硬，是不是也可以叫做太阳阳明是不是也可以按照脾约的方法去治疗这个问题也希望大家共同来思考。3正阳阳明1历代医家之释对于正阳阳明的释义，历代不尽相同。如六版教材云：“外邪入里，直犯阳明而形成，叫做正阳阳明”；尤在泾则以“邪热入胃，糟粕内结，阳明自病”为正阳阳明；有以阳明本燥，故阳明病燥结者，是其本气之病，故谓正阳阳明，如张锡驹即本此；有以不兼太阳c少阳的阳明病为正阳阳明，如汪琥即持此观点。对于以上各家的观点，大家可以参考。2正阳本义正阳这个词在伤寒论中没有单独使用，它只是与阳明搭配而成“正阳阳明”。正阳是否就是指太阳c少阳之外的阳明或者正阳这个词还有其他的含义这个问题上述的这些释义似乎都没有提出来。我们认为正阳不见得就是指阳明，或者说正宗的阳明就叫正阳。正阳应该有它专门的含义，这个含义我们可以从文字的角度来了解。康熙字典载云：“四月亦曰正月。诗小雅正月繁霜，笺：夏之四月，建巳之月。疏：谓之正月者，以乾用事，正纯阳之月。又杜预左传昭十七年注：谓建巳正阳之月也。”所以，正阳就是乾阳，就是建巳之月。建巳为四月，夏气开始用事。夏气是什么呢就是火热之气。火热之气最容易施于阳明而导致阳明病，因为火热之性炎上，正好与阳明主降的性用相反，所以，火施阳明是导致阳明病最常见的一个原因。火热也就是正阳之气，由火施阳明所致的阳明病，当然就可以叫做正阳阳明。因此，正阳阳明是有所指的，并非不兼太阳c少阳就是正阳阳明。对于正阳的上述含义，除了文字的证明以外，我们还可以从条文本身来说明。大家看168条的白虎加人参汤，在它的方后注里有这样一段话：“此方立夏后，立秋前乃可服。”白虎加人参汤是阳明病的主方之一，为什么要限定在立夏后至立秋前这段时间服用呢这段时间刚好是夏三月，夏三月火热用事，正阳用事，这个时段里最容易导致火施阳明的正阳阳明病。白虎加人参汤要规定在“立夏后，立秋前乃可服”，这就反过来证明我们对正阳阳明的解释是恰当的。3胃家实正阳阳明又叫做胃家实，下面我们一起来看胃家实的意义。1胃胃代表什么呢首先是我们常识上的这个胃府。除此之外，素问阴阳应象大论对胃还有一个很重要的概括：“六经为川，肠胃为海。”六经与胃之间的关系，就是川与海的关系。川与海是个什么关系呢俗话说：“海纳百川，百川归海。”百川归海，说明川与海要么有直接联系，要么有间接的联系。没有联系，川中的水怎么会汇集到海里呢川海之间的这样一种关系，证明了六经与肠胃是相通的。六经的疾病便可以通过适当的方式引聚到肠胃中来，然后泻之使出。下法为什么能够祛治百病呢道理就在这里。前面我们提到“下法的现代思考”这样一个议题。从这个川与海的关系，从这个六经与肠胃的关系，我们知道上述的这样一种思考完全是有可能的，完全是可以实现的。六经网络全身，无处不到，所以，就可以通过上面的关系把全身的疾病，甚至是很严重的疾病引聚到肠胃中来，引聚到海里来，然后清除掉。我们上面这个思考的一个重要基础，就是建立在六经与肠胃这个特殊关系上的。华龄出版社于1992年出版了一本治癌秘方，作者叫孙秉严。这部书是他34年治癌经验的写照。所谓“治癌秘方”，这个“秘方”归纳起来就是一个下法，当然是各种不同的下法。孙医生的经验十分可贵，而一旦放进阳明篇里，一旦放到“六经为川，肠胃为海”的这样一个关系里去思考，理论上的问题就会很容易地得到解决。困难就在我们怎么形成一个阳明的局面，在没有形成阳明这个局面的时候就轻易地使用下法，决定是会利少弊多，甚至是有害无益。这是使用下法必须注意的一个问题。也就是说下法必须有它的指征。邪在少阴，你怎么把它引到阳明来邪在厥阴，你怎么把它引到阳明来引到什么程度才算是形成阳明的局面。这些都应该有具体指标，这些就牵涉到很具体的技术问题。解决这些问题我们可以参考古人和今人的经验，我们也可以创立新的思路，形成新的方法。我以为这样的一些思考是很有意义的，从某种角度讲，这才符合中医现代化的内涵。另外一个方面，胃不仅仅是藏象学上的一个概念，它还是天文学的一个概念。胃是二十八宿中的一宿，更具体地说胃是西方七宿亦即白虎宿中的一宿。西方主降，白虎主降，胃主降，阳明主降。为什么治疗阳明病的主要代表方要叫白虎汤为什么胃刚好在西方白虎这一宿而不在其他青龙c朱雀c玄武这些宿为什么阳明病要叫做“胃家实”这一连串的为什么思考清楚了，你就会有豁然贯通的感觉，你就会从心底里认识到中医是成体系的，上至天文，下至地理，中及人事。如果仅仅是一门经验医学，有不有可能建立起这样一个庞大的体系显然是不可能的。胃为西方七宿之一，史记天官书云：“胃为天仓。”其注云：“胃主仓廪，五谷之府也，明则天下和平，五谷丰稔。”素问灵兰秘典论云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”可见西方七宿之一的“胃”并非假借的虚词，它是有实义的，这个实义正好与脾胃所主的仓廪相符。天人相应，更具体一点就是星宿与藏府相应。胃为天仓，胃明则天下和平，五谷丰稔；脾胃为仓廪之官，脾胃健则身体康泰，五味出焉。星宿的胃与藏府的胃，它们之间的这样一种关系值得我们认真地思考与研究。前些日子，一位长者也是一位领导从关心和鼓励的角度告诫我说：“在中医学院范围内，能像你这样深入经典的确实很少，但是，有一个问题却需要注意，就是经典里面有精华也有糟粕，要取其精华，弃其糟粕。”这位长者的意思很清楚，一方面对我钻研经典的精神表示赞叹，另一方面又担心我错将糟粕当精华。这个意见提得很好，而且提得很普适。不但搞经典应该这样，搞任何一门学问都应该这样。都要取其精华，弃其糟粕。现代科学里就只有精华，没有糟粕吗非也现代科学里也有糟粕。而就目前的情况看，而就中医界的现状看，将经典中的糟粕当成精华的情况并不严重，严重的是在很多人眼里，特别是在相当多的高层次群体眼里，经典中并没有多少精华可取。没精华可取，那当然就可以不屑一顾了。博士们之所以只朝现代看，只朝分子生物学看，只朝实验室看，而很少朝经典里看，恐怕与上面这个认识有关。有谁愿去吃力而不讨好呢所以，中医当务之急，不是良莠不分，不是我们过多地把糟粕当成了精华，而是我们很多人从骨子里失去了对它的信心，从骨子里没把它当成宝库。像星宿胃和藏府胃这样一个问题，我们是把它当糟粕迷信呢还是设法从多方面去研究它。二十八宿中，使用藏府名来命名的还有心。心位于东方七宿，心宿的定位是否与先天八卦离位东方有关，这一点值得我们研究。为什么在二十八宿的命名中五藏它选一个心，六府它选一个胃心为五藏之主，胃为六府之主。为什么要选用这个藏府之主来为星宿作命名这个问题亦值得我们深思。2胃家正阳阳明它不讲胃实，而讲胃家实，胃家有什么意义呢中国人对“家”的观念是很浓厚的，几乎每个人都能说出“家”的涵义。如果你是单身一人，尽管你住有100平方米，三房二厅，可这个还不能叫家，你要回去也只能叫回宿舍，不能叫回家。所以要成家，至少得有两个人，两口之家，三口之家，当然要是在过去完全可以有十几口的家。张仲景在这里用“胃家”，很显然，除胃以外肯定还有其他的因素，还在其他的成员。否则不能称胃家。所以，阳明病的胃家实除胃以外，起码还包括肠。否则，对“胃中必有燥屎五六枚”这样的条文就没有办法理解，就会被别人看笑话。3实胃家实，什么是“实”实在这里有两义。素问通评虚实论云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”邪气很盛的就叫实，精气被夺的就叫虚。那么，这里的胃家实是不是就指这个意思呢前人基本上都持这个观点。疾病发展到阳明阶段，邪气很盛，正气未虚，所以，胃家实应该是指邪气盛实的意思。这个解释可以参考，但是还不全面。广韵解实为：“诚也，满也。”增韵：“充也，虚之对也。”因此，实还有满的意思，还有充的意思，还有与虚相对的意思，合起来就是充实。那么，实的二义中究竟哪一个更符合c更确切我们看第一义，第一义是邪气盛，邪气盛它是从因的角度去谈，如果我们从因的角度去看这个胃家实，那显然就不符合了。为什么呢因为在六经的提纲条文里，它都是谈证，都是从果上去谈，像太阳的脉浮，头项强痛；少阳的口苦，咽干，目眩；太阴的腹满而吐，食不下；少阴的脉微细，但欲寐；厥阴的消渴，气上撞心等，这些都是言证，都是言果，它是从果上去求因。怎么到阳明会有例外所以，胃家实若作第一义的邪气盛解，显然有悖逻辑。它应该还是言证，应该还是言果。因此从充实来讲，从第二义来讲，似更为确切，更符合逻辑。素问五藏别论云：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满；五藏者，藏精气而不泻，故满而不能实。”又云：“六府更虚更实，胃实则肠虚，肠实则胃虚。”五藏是藏精气而不泻，所以，只能满不能实；六府是传化物而不藏，它主要起传导的作用，所以，只能实不能满。六府实而不满为常，胃为六府之主，这里讲的“胃家实”似与素问五藏别论讲的六府实相符合。相符合就应该是正常，为什么179条以及下面的阳明病机条文反而以“实”为病呢这里妙就妙在张仲景用了一个“家”字。家的意义我们前面讲过，至少要两个以上才能称为家，所以，这里用胃家，显然就不单单是胃，起码包括了肠。胃肠合起来方堪称“家”。因此，“胃家实”就成了肠实胃亦实，这就根本打破了素问五藏别论“胃实则肠虚，肠实则胃虚”这样一种“更实更虚”的正常生理格局。正常生理格局打破了，那当然就是疾病的状态。在第一章和第五章中我们用了不少的篇幅来讨论经典文字的意义，经典的文字是慎之又慎的，这里面的随意性成分很少，前人说“一字之安，坚若磐石。”经典的文字会像磐石一样坚固，可见这个慎重非同小可。像上面这个“家”字，你说是不是坚若磐石有家和无家，意义截然不同。有家则病，以胃肠皆实也。无家则不病，无家则为常，以胃实则肠虚也。有了这个“一字之安，坚若磐石”，就自然会有“一义之出，灿若星辰”。4病机格式化这里正阳阳明讲胃家实，下面180条的病机条文也讲胃家实，这就说明了阳明病机的一个着眼点就在这个“胃家实”上。就像五藏病机中的心病机要着眼于“痛痒”一样，六经病机中的阳明病机就着眼于“胃家实”。胃家实是果，前面的正阳，也就是火热是因，而阳明是机。因c机c果这三者既有联系，又有不同的重点，既要将三者打成一片，又不容混淆。如果我们将这条公认的阳明病提纲条文进行病机格式化，可以写成“诸胃家实，皆属于阳明”。正阳阳明以及阳明提纲条文就讨论到这里。4少阳阳明1三阳治法“少阳阳明者，发汗c利小便已，胃中燥c烦c实，大便难是也。”在少阳阳明的这样一个前提下，提出了发汗c利小便，这就说明发汗c利小便与少阳阳明的产生是有关联的。为什么发汗c利小便会导致胃中燥c烦c实会导致少阳阳明的大便难很显然，发汗c利小便这样的治疗方法对于少阳病并不适宜。这就促使我们去了解和思考三阳病在治疗上的差异。1太阳病治法太阳病的治疗方法主要是发汗和利小便，另外还有吐法。发汗主要针对太阳经证c表证，也就是素问阴阳应象大论讲的“其有邪者，